Rákszűrés – a megelőzés nem mindig jobb, mint a gyógyítás

2011.11.30 14:07

A rákszűrés előnye kézenfekvőnek tűnik: minél előbb ismerik fel a rákbeteggségeket, annál jobbak a kezelési lehetőségek és a prognózis. Mindenesetre ennél szívesen seprik az asztal alá, hogy a szűrésnek fordított oldala is van és károkat okozhat. Józan szemléletmóddal. Csak kevés szűrővizsgálat van, amelyek valóban evidenciaalapúak.

Ha a rákbetegségek korai felismeréséről van szó, akkor az általános orvosok betegeik legfontosabb információs forrásai közé tartoznak. A háziorvosnak egyrészt motiválnia kell, hogy teszteket végeztessenek, amelyekről ismert, hogy egészségi hasznot hoznak, másrészt azonban óvnia kell azoktól a vizsgálatoktól, amelyeknek haszna nem igazolt. „Nem utolsó sorban abban is segítenie kell, hogy az eredményeket interpretálják” – mondja a kremsi Donau egyetem professzora. „Mit jelent egy emelkedett PSA érték? Mit mond egy pozitív mammogramm?”


Veszély a hibás interpretáció


Sajnos sok orvosnak is hiányoznak a szükséges háttérismeretei. Egy 50 éves nőbetegnél pozitív mammográfiás lelettel milyen magas annak a valószínűsége, hogy valóban mellrákja van? Egy német tanulmányban a megkérdezett nőgyógyászok 80%-a túlbecsülte a rák valószínűségét, részben akár négyszeresére. A helyes válasz 10% lett volna: tíz pozitív leletű nőből csak egynek van valóban mammakarcinómája.

A rákszűréssel összefüggésben számos hibás becslés van. A rákszűréssel összefüggésben egy sor hibás becslés van. Téves pl. hogy rendszeres korai felismerési vizsgálatokkal bizonyos rákbetegségek megakadályozhatók. „Csak a kockázatot tudjuk csökkenteni” – mondja a szakértő. Ugyancsak téves következtetés, hogy a rákbetegségek korai stádiumban mindig jobban kezelhetők és ezért a korai felismerés javítja a prognózist. Sok rákfajtára, mint eddig is, nincs jó terápia. Egy szomorú példa erre a pankreas karcinoma: bár képalkotó eljárásokkal már a korai stádiumban felfedezik, de a prognózis ezáltal nem javul. „Egy pankreas karcinoma-szűréssel csak azt érik el, hogy a betegnek hosszabban kell élnie annak tudatában, hogy végzetes rákbetegsége van.”


Jelentős károsodási potenciál


„Ha a korai felismerési vizsgálatok nem is segítenek, de legalább nem károsítanak.” Ennek a gyakran hallott érvnek is ellentmond a kremsi professzor. „A rákszűrésnek igen jelentős károsító potenciálja van.”

A diagnosztikai tesztekhez képest a lényeges különbség, hogy a szűrést egészséges személyeken végzik, akiknek még nincsenek tüneteik.

A szűrés elsődleges célja nem a megbetegedések felfedezése, hanem az élet meghosszabbítása vagy javítása. Ha ez nem vezet a morbiditás és a mortalitás kimutatható csökkenéséhez, akkor rákszűrést nem kell végezni, különben csak a vizsgálatnak a mellékhatásai maradnak.


Gyakran hamis pozitív leletek


Maga a szűrési vizsgálat többnyire a legkisebb probléma. A sugárterhelések vagy az esetleges perforációs veszély a koloszkópiánál (kockázat 1:10000) azonban nem hagyható teljesen figyelmen kívül. Sokkal döntőbbek azonban a vizsgálat következményei:

Minden tesztnél vannak hamis pozitív és hamis negatív eredmények. Egy hamis negatív szűréstesztnél a tulajdonképpeni beteg biztonságban marad, ignorálja a fellépő tüneteket és hurcolja a betegséget. Sokkal gyakoribbak a hamis pozitív eredmények, amelyek klinikai következményeket vonnak maguk után. Tehát egészséges személyeket szükségtelenül vonnak orvosi kezelések alá. Jó példa egy rossz szűrési tesztre a PSA teszt. 15 férfi közül egynek nem feltűnő PSA-val mégis nagyfokú karcinómája van. Másrészt háromból két esetben magasabb PSA értékkel nincs karcinómája.

Egyike a legnagyobb problémáknak a szűrésnél a pszeudomegbetegedések. Nem minden betegséglelet vezet klinikai megbetegedéshez. A boncolásokból tudható, hogy a férfiak 80%-ának 70 éven felül van valamilyen formája a prostatakarcinómának. Annak a kockázata azonban, hogy valaki prostatarákban haljon meg, csak 3%. Egy területet lefedő PSA szűrés ezért igen sok esetben vezet túlkezeléshez. Sok operált, besugárzott és kemoterápiával kezelt karcinóma a viselőjének sohasem okozott panaszt. Ezzel szemben problematikusak lehetnek a kezelés következményei. A műtéti mortalitás itt 0,5%, de a betegek 15-50%-a szenved inkontinenciában a műtét után, 20-70% impotenciában. Mint eddig is, nem világos, hogy a ráfordítás kifizetődik-e. Egy nemrég megjelent európai tanulmány ugyan azt mutatta, hogy a PSA szűrés a mortalitás csekély csökkenéséhez vezetett, egy amerikai tanulmány azonban hasonló kérdésfeltevéssel ezzel szemben egyáltalán nem mutatott jó hatást.


Sok különböző vélemény


A mammográfia hasznát is a betegek és az orvosok sokszor túlbecsülik. Ténylegesen 10 évi rendszeres korai felismerési vizsgálatok 1000 nőből egynél megmentik az életét. Azóta az amerikai ajánlást, hogy rendszeres mammográfiát 40 éven felül rendszeresen kell végezni, csökkentették 50 évre.

Radiológusok, prevenciós és más szakorvosok a rákszűrés sok kérdésében különböző véleményen vannak. Csak egy dologban csaknem mind egyezik: az egész test CT-k, amelyeket más osztrák cégek is kínálnak, biztosan nem alkalmas módszerek egy rákszűréshez. Ezek olyan sok hamis pozitív lelethez vezetnek, amelyek tisztázást vonnak maguk után, hogy a káruk messze meghaladja az esetleges hasznot.


Mely szűrővizsgálatok evidenciaalapúak?


- mammográfia 50 éven felül (kétévente) 70-évig
- koloszkópia 50-en felül (ötévente) 75-évig
- cervix sejtkenet 21 éven felül (háromévente) 65-ig



Medical Tribune, 2011, 42, 5, 24.
(Tömörítvény)